HIPERTIROIDISME

Selasa, 09 Juni 2015 | levpc68 di 6/09/2015 04:06:00 AM |

A.       PENGERTIAN HIPERTIROIDISME

Hipertiroidisme merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh abnormalitas fungsi kelenjar tiroid dimana sekresi hormone yang berlebihan dimanifestasikan melalui peningkatan kecepatan metabolisme. Normalnya Thyrotropin Releasing Hormon (TRH): hormon peptida yang disintesa di hipotalamus • TRH merangsang sintesa dan melepaskan thyroid stimulating hormon (TSH). • TSH ke kelenjer tiroid merangsang pertumbuhan kelenjer dan mensintesa hormon tiroid. • Pelepasan TSH dihambat oleh peningkatan tiroksin (T4) and triidotironin (T3) yang bertindak sbg umpan balik negative.kalau pada kasus Hypertiroid terjadi peningkatan sekresi T3 dan T4

**tambahan Hormon Tiroksin (T4 = levothyroxine) adalah hormon utama yang dihasilkan oleh kelenjar gondok (kelenjar Tiroid) yang mempengaruhi metabolisme sel tubuh dan pengaturan suhu tubuh, mengatur metabolisme karbohidrat, mengatur penggunaan oksigen dan karbondioksida serta mempengaruhi perkembangan tubuh dan mental. Kepekatannya minimal 25 kali daripada triiodotironin (T3). Kadar tiroksn serum umumnya digunakan untuk mengukur konsentrasi hormon tiroid dan fungsi kelenjar tiroid.)

Adapun defenisi hipertiroidisme menurut para ahli yaitu :

1.                  Hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan terhadap pengaruh metabolik terhadap hormon tiroid yang berlebihan (Price & Wilson: 337).

2.                  Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah.

3.                  Hipertiroidisme adalah kadar TH yang bersirkulasi berlebihan. Gangguan ini dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. (Elizabeth J. Corwin: 296).

B.       ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar Tiroid adalah sejenis kelenjar endokrin yang terletak di bagian bawah depan leher yang memproduksi hormon tiroid dan hormon calcitonin,melekat pada tulang sebelah kanan trakea dan melekat pada dinding laring.kelenjar ini terdiri atas 2 lobus yaitu lobus destra dan lobus sinistra yang saling berhubungan, masing- masing lobus yang tebalnya 4 cm dan lebarnya 2,5 cm.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroksin. Pembentukan hormone tiroid tergantung dari jumlah iodium eksogen yang masuk ke dalam tubuh. Sumber utama untuk menjaga keseimnbangan yodium adalah yodiaum dalam makanan dan minuman.

·                     Struktur Mikroskopis

Kelenjar ini terdiri atas folikel seperti kelenjar asiner berdinding selapis sel. Jika sedang beraktivitas kelenjar ini berbentuk kuboid yang tinggi, sedangkan bila sedang istirahat sel ini berbentuk pipih dan bagian tengah asinernya terisi koloid senyawa triglobulin, tirosin, dan hormone kelenjar tiroid.

·                     Hormon Tiroid

Hormon yang terdiri dari asam amino yang mengawal kadar metabolisme Penyakit Grave, penyebab tersering hipertiroidisme, adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh reduksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Otoantibodi IgG ini, yang disebut immunooglobulin perangsang tiroid (thyroid-stimulating immunoglobulin), meningkatkan pembenftukan HT, tetapi tidak mengalami umpan balik negatif dari kadar HT yang tinggi tidak terbaca respon positif sebagai penignkatan layaknya TSH. Sedangken  Kadar TSH dan TRH rendah karena keduanya berespons terhadap peningkatan kadar HT.

·                     Sekresi Hormon tiroid

Hormone tiroid dari sel kelenjar memelukan bantuan TSH untuk endositosis koloid oleh mikrofili. Enzim proteliotik berfungsi untuk memecahkan ikatan hormone T3 dan T4 dari triglobulin kemudian melepasnya keperedaran darah. Saat didistribusikan melalui plasma akan terikat oleh PBI. PBI kecil dan besar akan terikat oleh protei yang bebas dalam keseimbangan.

·                     Pembuluh Darah

Kapiler darah dan limfe membentuk pleksus yang erat dalam mengitari folikel sehingga membantu melintasnya hormone kedalam lumen kapiler. Susunan pembuluh darah menunjukkan bahwa terdapat gelombang dalam darah yang di suplay ke daerah yang berbeda pada kelenjar.

·                     Persarafan

Sejumlah besar serat saraf tak bermielin terdapat pada dinding arteri tiroid dan sebagian besar mempunyai fungsi vasomotor. Beberapa saraf simpatis berakhir pada lamina asal folikel yang menunjukkan rangsangan saraf dalam mempengaruhi fungsi tiroid melalui pengaruh langsug pada sel folikel yang menunjukkan rangsangan saraf dalam mempengaruhi fungsi tiroid.

C.    INSIDENS

Prevalensi penderita Hipertiroidisme menyerang wanita 5 kali lebih sering di bandingkan dengan laki-laki  dan insidennya akan memuncak dalam decade usia ketiga serta ke empat.Keadaan ini dapat timbul setelah terjadinya syok emosional, stress atau infeksi.  Pada usia muda umumnya disebabkan oleh penyakit graves, penyakit ini relative sering di jumpai dan pada anak- anak jarang terjadi. sedangkan struma multinodular toksik umumnya timbul pada usia tua. Di daerah pantai dan kota, insidensya lebih tinggi di bandingkan  di daerah pegunungan atau di pedesaan. 

D.    ETIOLOGI

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :

a.Penyakit Graves

Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang overaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating H.

Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak.

  b.Toxic Nodular Goiter

Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu  atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

 c. Minum obat Hormon Tiroid berlebihan

Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

d.Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

e.Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)

Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.

f. Konsumsi Yoidum Berlebihan

Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

Penyebab lain dari hipertiroidisme yaitu :

1. Struma nodusa

Struma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodusa terutama ditemukan didaerah pegunungan yang airnya kurang yodium. Etiologi umumnya multifaktor, biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.

2. Karsinoma tiroid

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi, karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya.

E. PATOFISIOLOGI

            Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke salam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan 5-15 kali lebih besar dari pada normal.

            Pada hipertiroidisme, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berkaitan  dengan reseptor yang mengikat TSH. Akan tetapi,, dari penelitian dengan pengukuran radioimunologik dapat ditunjukkan bahwa pada sebagian besar penderita besarnya konsentrasi TSH dalam plasma adalah lebih kecil dari normal, dan seringkali nol. Sebaliknya, pada sebagian besar penderita dijumpai adanya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan kerja TSH yang ada dalam darah. Biasanya bahan – bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membrane yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH.  Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi CAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah rangsang berlebihan dan terjadilah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.

            Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis (Index Wayne) pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormone tiroid pada system kardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

            Kelenjar tiroid pada penyakit hipertiroid (graves) membesar secara difus, lunak dan hipervaskularisasi. Parenkim kelenjar mengalami hipertrofi dan hiperflasia yang secara khasterlihat dengan adanya peninngian epithelium dan redudanci dinding folikular sehingga memberikan gambaran lipatan papilar dan tanda peningkatan aktivitasa selular. Hiperplasi biasanya disertai dengan infiltrasi limfositik, sebagai adanya gambaran imunitas selular (CMI= cell mediated immunity) atau mungking lebih menggambarkan hubungannya dengan tiroiditis kronik. Apabila penderita mendapat terapi yodium, akan terjadi penimbunan koloid yang kadang – kadang menyebabkan pembesaran dan bertambah kerasnya kelenjar. Penyakit graves seringkali berhubungan dengan pembesaran limfa atau timus. Hipertiroidisme dapat menyebabkan degenerasi serabut otot skelet dan pembesaran jantung.

            Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme , kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya , disertai dengan banyak hyperplasia dan lipatan – lipatan sel - sel folikel ke dalam folikel , sehingga jumlah sel – sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan iodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar - kelenjar hiperplastik ini mensekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5- 15 kali lebih besar daripada normal.

F.                  MANIFESTASI KLINIK

Penderita hipertiroidisme yang sudah berkembang lebih jauh akan memperlihatkan kelompok tanda dan gejala yang khas (yang kadang- kadang disebut tirotoksikosis) . Gejala yang sering ditemukan pada penderita hipertiroid yakni :

1.        Umum :Berat badan turun, keletihan, apatis, berkeringat, dan tidak tahan panas

2.        Kardiovaskuler ;Palpitasi, sesak nafas, angina,gagal jantung, sinustakikardi, fibrilasi atrium, nadi kolaps.

3.        Neuromuskular : Gugup,gelisah, agitasi, tremor, koreoatetosis,psikosis, kelemahan otot, secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan terus menerus merasa khawatir, Serta tidak dapat duduk diam .

4.        Gastrointestinal : penderita  mengalami peningkatan selera makan dan konsumsi makanan, penurunan berat badan yang progresif, kelelahan oto yang abnormal, perubahan defekasi dengan konstipasi atau diare, serta muntah.

5.        Reproduksi : Oligomenorea, infertilitas

6.        Kulit : warna kulit penderita biasanya agak kemerahan (flushing) dengan warnah salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak serta basah.. namun demikian, pasien yang berusia lanjut mungkin kulitnya agak kering, tangan gemetarPruritus, eritema Palmaris, miksedema pretibial, rambut tipis..

7.        Struma : Difus dengan/tanpa bising, nodosa

8.        Mata : lakrimasi meningkat,kemosis (edeme konjungtiva), proptosis, ulserasi kornea,optalmoplegia, diplobia, edema pupil, penglihatan kabur.

G.                KOMPLIKASI

Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi.

H.                 DIAGNOSTIK dan Pemeriksaan Penunjang

Untuk kasus hipertiroidisme yang biasa, diagnosis yang tepat adalah dengan melakukan pengukuran langsung  dengan mengacu pake index Wayne

konsentrasi tiroksin bebas di dalam plasma dengan menggunakan cara pemeriksaan radioimunologik yang tepat.Uji lain yang sering digunakan adalah sebagai berikut :

1.      T3 serum

2.      TSH rendah pada hipertiroidisme

3.     Ambilan radioaktif iodium meningkat pada semua macam penyebab hipertiroidisme, kecuali tiroiditis.pemeriksaan ini tidak akurat apabila pasien menerima iodium selama beberapa hari sebelum pemeriksaan.

Untuk menegakkan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan tentang ada atau tidaknya pembesaran di daerah leher dan tes darah. Dalam tes darah, bila kadar thyroxine stimulating hormone (TSH) melebihi 20 mikro-unit per liter, berarti pasien terkena hipertiroid. Normalnya, kadar TSH 1-5 mikro-unit per liter.
Mengenai benjolan, perlu diperhatikan bagaimana benjolannya, sebab pada penyakit gondok (hipotiroid), juga terdapat benjolan. Hanya saja pembesaran di sekitar leher pada penyakit gondok tak merata, yaitu biasanya di bagian depan leher, sedangkan pada hipertiroid, pembesaran yang terjadi merata di sekitar leher sehingga kurang kelihatan.

I. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

Obat antitiroid, digunakan dengan indikasi:

·       Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikusis

·       Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase seblum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yg mendapt yodium radioaktif

·        Persiapan tiroidektomi

·       Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

·        Pasien dengan krises tiroid

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat-obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4, yang dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dal mencegah hipotiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedik:it sekali yang keluar dari air susu ibu. Dosis ya; dipakai 100-150 mg tiap 8 jam: Setelah pasien eutiroid, secara Minis dan laboratorim dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 x 50 mg/hari. Kadar T4 dipertahank pada batas atas normal dengan dosis propiltiaurasil 

Ada 3 macam obat yang di berikan pada penderita hipertiroidisme, yaitu anti tiroid yang bias menekan sintesis hormone tiroid, iodides untuk menghindari keluarnya hormone tiroid, dan antagonis tiroid. Antagonis tiroid adala penyekat beta- adrenergic dan antagonis kalsium yang menghalangi efek hormone tiroid dalam sel tubuh.

1.  Carbimazole (karbimasol)

Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid. Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari. Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid. Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam. Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah, dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada bagian putih mata, kuku, dan kulit.

2. Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason)

Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai obat antiperadangan. Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).

3. Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil)

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Obat	Dosis awal (mg/hari)	Pemeriksaan (mg/hari)
-          Karbimatol -          Metimazol -          Propiltiourasil	30 – 60 30 – 60 300 – 600	5 – 20 5 – 20 50 – 200

Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18 – 24 bulan. Pada pasien hamil biasanya diberikan propil tiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari air susu ibu, oasis yang dipakai 100-500 mg tiap 8 jam.

2.      Pengobatan dengan yodium  radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada :

a.       Pasien umur 35 tahun atau lebih

b.      Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi

c.       Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d.      Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid

e.       Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

3.      Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :

a.       Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid

b.      Pada wanita hamil  (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar

c.       Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

d.      Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik

e.       Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

4.      Pengobatan tambahan

a.       Sekat β-adrenergik

Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroid. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberik 10 mg/6 jam.

b.      Yodium

Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi. Sesudah pengobatan dengan yodium radiaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan pada dosis 100-300 mg/hari.

c.       Ipodat

Ipodat kerjanya lebih cepat dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid kerja padat adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3 diperifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid.

d.      Litium

Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid alergi terhadap yodium.

Penyebab dari hipertiroidisme yaitu adanya Gangguan homeostatic yang  disebabkan oleh produksi TSH yang berlebihan atau adanya perubahan autonomic kelenjar tiroid menjadi hiperfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Ada banyak gejala pada penderita penyakit ini menganut dari Index Wine